La displasia de codo

¿Qué es la displasia de codo?

La palabra “displasia” significa literalmente “anomalía del desarrollo”, o sea malformación. Tres huesos forman la articulación del codo y muchas distintas patologías se reúnen bajo el término de “displasia de codo” por tener algo en común: una alteración de la conformación de la articulación que produce una distribución anormal del peso entre los huesos implicados. El resultado: daños crónicos en las superficies articulares y en el hueso subyacente sobrecargado.

En la mayoría de los casos (y sobretodo en razas grandes) la displasia de codo se presenta como una sobrecarga de la parte medial del codo que no está “diseñada” para llevar una porción elevada del peso del paciente, que se trasmite del húmero al antebrazo a través del codo. Las superficies articulares implicadas son la parte medial del cóndilo humeral próximalmente y la parte medial del cúbito distalmente, con consecuentes lesiones de estas dos estructuras; en particular, se produce la famosa “fragmentación del proceso coronoides” que es una parte relativamente delicada del cúbito.

fragmentación del proceso coronoides
Imagen tridimensional del codo derecho de un perro, obtenida con el TAC. Vista medial. Evidenciado en rojo el proceso coronoides medial del cúbito.

Son varios los mecanismos que producen la sobrecarga de estas estructuras. La más frecuente es una incongruencia articular producida por un radio un poco más corto que el cúbito, que hace que el peso se concentre en el cúbito, dañando su parte más delicada. Otra, es una incongruencia articular producida exclusivamente por una alteración de la forma de la troclea cubital, que al ser elíptica en vez que circular, no “encaja” perfectamente con el cóndilo humeral, con el resultado de “empujar” el cóndilo fuera de la escotadura troclear concentrando el peso en la parte más periférica de la troclea, hacía el proceso coronoides; otra causa posible es un “conflicto” entre el proceso coronoides y la cabeza del radio: el choque continuo entre los dos huesos, generado por el músculo bíceps braquial sobre todo, produce lesiones en el coronoides. Aunque el resultado de estos tres tipos de displasia sea idéntico o muy parecido, el tratamiento puede variar considerablemente.

¿Cuales son los síntomas?

La displasia de codo se manifiesta como una cojera de extremidad delantera, asociada en algunos casos a una alteración del aplomo, con una rotación de la extremidad hacía dentro o hacía fuera. Caminando y sobre todo al trote, se observa un movimiento de arriba a abajo de la cabeza del perro, donde la “cabeza en alto” corresponde a la fase de apoyo de la extremidad afectada, mientras la “cabeza abajo” corresponde al apoyo de la extremidad sana. En muchos casos la displasia de codo es bilateral, y puede que no se observe una asimetría en la marcha con el movimiento característico de la cabeza: en estos caso se observa una marcha rígida e innatural.

La cojera puede aparecer en cualquier momento a partir de los pocos meses de edad, dependiendo de la gravedad de la malformación, del nivel de actividad física realizada por el paciente, del peso del paciente, y muchos otros factores ambientales. En la mayoría de los casos la cojera parece estar relacionada con el ejercicio. La displasia de codo produce osteoartrosis grave con el paso del tiempo, y por lo tanto a partir de los dos años de edad en muchos casos se observa cojera constante, más marcada en frío.

¿Cual es la evolución de la enfermedad?

En fase inicial los síntomas pueden ser moderados, intermitentes, exclusivamente relacionados con el ejercicio. Con el paso del tiempo y en todos los casos se desarrolla una enfermedad articular degenerativa crónica o osteoartrosis: la articulación sufre daños degenerativos progresivos, con formación de osteofitos (“picos de hueso”) tanto en húmero como en cúbito y radio, con fibrosis de la cápsula articular, con erosión de los cartílagos, que se traducen en cojera crónica y reducción del rango de movimiento del codo. La mayoría de estas lesiones degenerativas son irreversibles, por lo tanto resulta extremadamente importante llegar a un diagnóstico de forma precoz para poder actuar de la forma más apropiada y temprana para reducir al máximo las consecuencias de la displasia. Se recomienda realizar radiografías preventivas entre los 4 y los (máximo) 6 meses de edad. Por comodidad, recomendamos realizar las radiografías a los 4 meses de edad junto con las de cadera. 

¿Como y cuando se diagnostica?

La displasia de codo se puede diagnosticar de forma precoz gracias a un control radiográfico preventivo antes de los 6 meses de edad, incluso en ausencia de síntomas, o tras una consulta ortopédica a causa de una cojera en perros más adultos.

Un estudio radiográfico completo de ambos codos es necesario para individuar signos de sobrecarga del cúbito en fases iniciales, y signos de artrosis en casos más avanzados. También la congruencia articular puede ser valorada radiográficamente, así como la osificación del proceso anconeo del cúbito (otro tipo menos frecuente de displasia de codo). Viceversa, para valorar otras estructuras como el proceso coronoides y el cóndilo humeral, son necesarias pruebas más sofisticadas: la artroscopia y/o la tomografía computerizada (TAC o “escáner”) son herramientas indispensables para alcanzar un diagnóstico definitivo preciso y para planear la intervención quirúrgica.

La artroscopia consiste en una exploración visual de las superficies articulares a través de una pequeña cámara introducida en el interior de la articulación. Tiene la ventaja de poder valorar directamente el cartílago articular, y de poder tratar directamente la mayoría de las patologías de este. Tiene la desventaja de no poder valorar el hueso que se encuentra por debajo del cartílago, ni la conformación del codo en su conjunto.

La tomografía computerizada (TAC) es una técnica avanzada de diagnostico por imagen que se basa en la reconstrucción de imágenes tridimensionales a partir de series de cientos de imágenes bidimensionales obtenidas por emisión helicoidal de rayos X. Tiene la ventaja de ser una técnica rapidísima y relativamente económica, que permite valorar de forma no invasiva ambos codos a la vez, con un detalle inmejorable de las estructuras óseas. Tiene la desventaja que no poder valorar de forma exhaustiva la superficie articular (el cartílago es transparente a los rayos X). Las dos técnicas deben considerarse complementarias, y siempre damos prioridad a la técnica menos invasiva, en este caso el TAC.

La fragmentación del proceso coronoides no es siempre visible en radiografía convencional, mientras es perfectamente visible en el TAC. La congruencia articular, la osificación del proceso anconeo, la presencia de osteocondrosis y el estado general de la articulación son valorables de forma excelente (ver imágenes arriba).

El control radiográfico preventivo puede llevarse a cabo a los 4 meses de edad, junto con el control de la displasia de cadera. La radiografía permite detectar de forma precoz la sobrecarga del compartimento medial del codo, y actuar con una cirugía preventiva para evitar problemas mayores. Para este primer control una única proyección mediolateral en 90º puede ser suficiente aunque se recomienda realizar siempre dos proyecciones ortogonales.

Tratamiento quirúrgico

Muchas técnicas han sido descritas a lo largo de las últimas décadas, y cada una se ajusta a cada caso específico, siendo muchas de ellas complementarias. Algunas técnicas tienen el objetivo de compensar la incongruencia articular redistribuyendo el peso de forma más fisiológica entre cúbito y radio; otras tienen el objetivo de alterar la forma del húmero o del cúbito para pasar el peso a la parte lateral de la articulación (radio) y cambiar el aplomo del paciente; otras técnicas tratan directamente las lesiones intrarticulares. Presentamos aquí las técnicas que recomendamos

  1. Osteotomía cubital distal

Técnica preventiva para pacientes con menos de 6 meses de edad. Tiene el objetivo de compensar la pequeña diferencia en longitud entre el radio y el cúbito para repartir de forma adecuada el peso entre estos dos husos a nivel del codo. Es una técnica muy rápida, poco invasiva, produce dolor postoperatorio moderado y permite una actividad  física completamente normal desde el primer día.

2.  Osteotomía cubital proximal dinámica bi-oblicua

Técnica preventiva y terapeutica para pacientes de más de 6 meses de edad. Produce una rotación caudal y lateral espontánea de la parte articular del cúbito, alejando esta última del cóndilo humeral y substrayendola a la carga de peso. El paciente puede apoyar la extremidad operada desde el primer día, sin embargo el dolor post-quirúrgico es superior a la osteotomía distal, y el periodo de recuperación más largo. Puede formarse un callo óseo muy voluminoso. Suele asociarse a la artrotomía o artroscopia para la limpieza articular y coronoidectomía parcial, y tiene excelentes resultados a medio y largo plazo.

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3. Osteotomía cubital proximal abducente (PAUL)

Técnica de reciente desarrollo, induce un cambio en el aplomo de la extremidad, provocando  una abducción que descarga la parte medial de la articulación durante el apoyo. Al estabilizarse la osteotomía con una placa especial, el periodo de recuperación es relativamente breve, el apoyo es precoz, el callo óseo es poco voluminoso. Es mucho más costosa si comparada con otras osteotomías cubitales a causa del precio elevado de los implantes. Suele asociarse a la artrotomía o artroscopia para la limpieza articular y coronoidectomía parcial.

paul-017

4. Coronoidectomía parcial

Hablamos en general de artrotomía (si la tecnica quirúrgica es “abierta”) o de artroscopia (si se utiliza un endoscopio) con el objetivo de explorar la articulación y tratar las patologías articulares observadas. Cuando el proceso coronoides medial del cúbito se presenta fragmentado, se procede a su remoción. El cartílago articular dañado, tanto en el proceso coronoides como en el cóndilo humeral, es resanado.  Si se observa Osteocondritis disecante (OCD) en el cóndilo humeral se procede a su curettage quirúrgico. Se recomienda asociar esta técnica a la aplicación de un gel de factores de crecimiento autólogos (PRP = Platelet Rich Plasma), para acelerar el proceso de curación. Cuando la incongruencia articular es muy marcada, se asocia una osteotomía cubital para descargar la parte medial del codo.